Aufnahmeantrag

STERBEKASSE FÜR ST.INGBERT u. UMGEBUNG

- gegr. 1875 -

A U F N A H M E A N T R A G

 

Herr

Frau__________________________________________________________________

Name                                                                                 Geb. Name

 

______________________________________________________________________

Vorname

 

Geboren am: ______________ _______ Zahler Nr.: _______________________________

 

Anschrift:(Änderungen sind der Kasse schriftlich mitzuteilen)

 

_______________________________________________ _____________________

Straße                                                                                        Nr.

 

___________ _________________________________________________________

PLZ                  Wohnort

 

Eintritt am: ________________ 20 _____ Mitglied Nr.: ____________________________

 

Jahresbeitrag in € ____________ Aufgenommen durch:__________________________
(siehe Tarifbeilage)

_____________________________________________________________________________________________

 

Beitragsgruppe nach Tarifbeilage 2020: (zutreffende ankreuzen)

 

  1.1   
  2.1   
  2.2   
  2.3   
  2.4   
  2.5   
  3.1   

 

 

           

 

bis 16 bis 20 bis 25 bis 30 bis 35 bis 40 bis 45



Hauskassierung: ___       oder            EINZUGSERMÄCHTIGUNG

 

IBAN: __________________________________   BIC: ____________________________

 

bei ____________________________________   ___ jährlich   ___ halbj.   ___viertelj.

 

___________________________________ ____________________________

Kontoinhaber Unterschrift Ko-Inh.

 

E R K L Ä R U N G:

Hiermit erkläre ich, daß

- ich bei Aufnahme gesund bin.

- ich die Satzung erhalten habe.

 

St. Ingbert, den _______________ 20 _____                   ___________________________________

* Anmerkung: Bei Minderjährigen der gesetzliche Vertreter                  Unterschrift*

Aufnahmeantrag-IGB Tarif.2020.doc